FORUM ALGÉRIEN DE MÉDECINE ::: MED-DZ : Les patients sous Biphosphonates
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Les patients sous Biphosphonates
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MessagePosté le: Jeu 18 Déc - 16:43 (2008) Répondre en citant

Les BPs sont prescris depuis de nombreuses années dans le traitement des pathologies osseuses impliquant l’intervention du remodelage osseux.
Agissant principalement sur l’inhibition de l’action des ostéoclastes ils sont utilisés dans le traitement des hypercalcémies (processus métastatiques, cancer) et dans le traitement de l’ostéoporose.
Depuis 2002 des publications font état de complications odontostomatologiques de type ostéonécrose des mâchoires (ONM) survenants notement après un geste chirurgical chez des patients traités par Bisphosphonates (BPs) principalement par voie parentérale.

Ces complications buccales imposent de connaître les différentes thérapeutiques par BPs actuellement prescrites, assurer un bilan préventif et une prise en charge médicale de l’ostéonécrose.
Intro:
L’action principale des BPS vise à diminuer la résorption osseuse pour préserver et augmenter la masse osseuse.

Leur prescription est donc indiquée dans tous les cas de résorption osseuse comme l’ostéoporose, la maladie de Paget et les processus ostéolytiques majeurs rencontrés dans les tumeurs osseuses malignes, dans les processus métastatiques du cancer du sein ou de la prostate et des hémopathies malignes (lymphome, myélome)

Dans le cadre des processus malins il se produit une stimulation de l’ostéoclastogène par les cellules tumorales source d’ostéolyse. Les travées osseuses sont détruites avec création de lacunes osseuses radiologiquement visibles (lacunes à l’emporte pièce).
Dans le cas des dysplasies fibreuses ainsi que dans la maladie de Paget on assiste a une accélération du processus de remodelage osseux freiné par l’action des BPs

L’ostéoporose est un véritable problème de santé publique.
Quelques chiffres :
130000 fractures par an siégeant surtout au poignet et extrémité supérieur du fémur (ESF). L’ostéoporose post ménopausique essentiellement avec 50 000 cas par an chez la femme de plus de 50 ans et avec une prévision de 100000 cas en 2050. On constate de plus en plus de fractures liées à l’ostéoporose masculine et au traitement cortisonique.
Les BPs en limitant de façon importante l’hyper ostéolyse agissent donc en diminuant le risque fracturaire.
Caractéristiques moléculaires des BPs
Les BPs sont des produits synthétiques analogues au Pyrophosphate constitué d’un axe P-O-P (carbone phosphore) n'ayant pas d’action anti-ostéoclastique. En substituant l'atome d’oxygène par un atome de carbone on crée l’axe P-C-P caractéristique des BPs .Cet atome de Carbone peut être substituée par des radicaux appelés radicaux R1 et R2

  
  • La présence d’un radical OH (R1) sur l’axe P-C-P augmente l’affinité des BPs pour l’hydroxyapatite.  
  • Le radical (R2) donne l’activité anti-ostéoclastique. (groupe Méthyl CH3)  
  • Création des premiers BPs : Etidronate (Didronel*) a été le premier utilisé.  
  • En rajoutant un atome d’azote N à ce groupe R2 on obtient les Amino-Bisphosphonates.  
  • Si l’atome d’azote appartient :
              A une amine primaire on obtient Alendronate (Fosamax*) Pamidronate (Arédia*)
              A une Amine secondaire : Incadronate
              A une Amine tertiaire : Ibandronate (Bonviva *)
     DCI  
    Nom  
     Voie d’administration  
    Posologie usuelle  
    Indications  
     
    Les BPs de 1ère génération (non azotés)   
     Clodronate Clastoban® Voie orale
     Voie injectable
     1600 mg / j
    2400-3200 mg / j
     Cancérologie
     Etidronate  Didronel® Voie orale 400 mg / j pendant
    14 j / mois
    Ostéoporose
    Paget
    Hypercalcémie
     
    Tiludronate  
     
    Skelid®  
     
    Voie orale  
     
    400mg / j  
     
    Paget   
     
    Les Amino-BPs de 2ème et 3ème génération  
     Pamidronate 
    Arédia®
    Ostépam®   
     Voie injectable  
     15-90mg / mois 
    Cancérologie
    Paget  
     Alendronate  
    Fosamax®, Fosavance®
    Adrovance®  
     
    Voie orale  
     10mg / j
    70mg / semaine  
     Ostéoporose
     Risédronate Actonel®Voie orale 5mg / j
    35 mg / semaine 
    Ostéoporose 
     
    Zolédronate  
     
    Zométa®   
     
    Voie injectable  
     
    4mg / mois  
     
    Cancérologie  
     
    Ibandronate  
     
    Bonviva®  
     
    Voie orale  
     
    150mg / mois  
     
    Ostéoporose  
      
Mode d'action des BPs

L’action anti ostéoclastique principale des BPs est obtenue par mécanisme d’apoptose de ces ostéoclastes induisant une mort cellulaire par 2 actions : 
         
         1 ère action au niveau moléculaire par synthèse d’analogue non hydrolysable de l’ATP intra cellulaire entraînant un épuisement de l’ostéoclaste
 2 ème action au niveau cellulaire, les BPs interfèrent avec les voies de synthèse du cholestérol et inhibent la fabrication de protéines clé de la matrice plasmique.

La conséquence tissulaire est une réduction du remodelage osseux : la matrice osseuse saturée en hydroxyapatite devient plus rigide et des microcracks apparaissent dans les travées osseuses source de micro fractures au niveau trabéculaire.
Complication Odonto stomatologique des BPs : Ostéonécrose des Maxillaires

Depuis les années 2002-2003 sont apparus plusieurs publications faisait état de complications buccales à type de nécrose osseuse de la mâchoire rappelant l’ostéite nécrosante post radiothérapique .
 
La plupart des articles depuis cette date indiquent la survenue de cette complication après un geste chirurgical buccal chez des patients ayant une pathologie osseuse maligne traités par BPs injectables.

On note des facteurs favorisants comme l’age élevé du patient, l’absence d’hygiène buccale, la présence de tori intra buccaux, de traitement associé retentissant aussi sur le remodelage osseux (cortisone, thalidomide), le type même de BPs prescrit notement les AminoBPs ( le Zometa* est responsable de plus de complications que l’Aredia*), la dose et l’ancienneté (en sachant que ces molécules ont une très longue durée de vie et peuvent continuer à agir plusieurs années après l’arrêt du traitement), le mode de prescription par voie orale ou parentérale.
Différentes études relèvent des taux de complications sous traitement par voie orale allant de1 % à 5 %. Ces résultats en l’absence d’étude randomisée ne peuvent être retenus de façon formelle.
 
Plus récemment il a été souligné le cas d’ostéonécrose après la prise pendant plusieurs années de BPs oraux .La survenue de ces complications est préoccupante en terme de prise de décision thérapeutique car de très nombreux patients seront amenés dans l’avenir à être traités pour ostéoporose. Pour cette catégorie de patient se posera alors le problème de la possibilité d’actes chirurgicaux comme la parodontologie et de l’implantologie.
Caractéristique de l’Ostéonécrose des mâchoires

La définition est l’exposition de l’os du maxillaire ou à la mandibule, après une période de 6 à 8 semaines. L’os dénudé a un aspect blanchâtre et peut s’éliminer par petits séquestres auxquels  peut s’associer douleurs locales, gênes à la déglutition, halitose, inflammation gingivale séro purulente.
La localisation prédomine aux zones postérieures et plus particulièrement à la mandibule (66%) qu’au maxillaire (26%).
CAT
1 Patient candidat à un traitement par BPs
1a  Prise de BPs oraux

Elle est indiquée surtout pour les patients ayant une ostéoporose importante avec un risque fracturaire. Actuellement la prescription principale est dans le cadre de l’ostéoporose post ménopausique. Compte tenu du vieillissement de la population, on sera amené à prendre en compte l’ostéoporose masculine.(le Fosamax à l’AMM dans cette indication)

  
Ces patients seront bien évidement demandeurs de prévention de fractures et de lésions liées à la baisse du capital osseux et de traitements efficaces comme les Bisphosphonates. Actuellement peu de publications font état de nécrose de la mâchoire sous BPs oraux et seulement après traitement depuis plusieurs années.

  
On ne peut que souhaiter que cette constatation reste limitée. En effet se poserai alors de façon aigue l’opportunité de nombreux traitements odontostomatologiques récemment développés comme les soins préventifs parodontaux, les réhabilitations implanto prothétiques et qui ont permis de supprimer les prothèse amovibles et de garantir la conservation du capital dentaire.   

Les principaux BPs a retenir et a rechercher dans l’interrogatoire du patient sont Didronel* Fosamax* Actonel* Bonviva *.

En cas de traitement chirurgicaux parodontaux et implantaires, il est néanmoins nécessaire de demander au patient la nature du BPs qui sera prescrit et la durée de la prescription. On ne peut au vue de l’état actuel des connaissances des complication des BPs oraux récuser de façon systématique toute intervention.
Il faut apprécier l’état clinique buccal et l’importance du traitement odonstostomatologique envisagé et dans tout les cas échanger ces informations avec le médecin prescripteur (un traitement de substitutions est il envisageable ?)
Compte tenu des incidents de ces traitement en odontostomatologie il n’est pas inutile de connaître la nature des différents traitement possible de l’ostéoporose.

3 catégories de traitement sont actuellemnt mis en œuvre :  

Les OstéoFormateurs
     Le Tériparatide (1-34 PTH) agit en stimulant la formation osseuse.
Les AntiRésorptifs
     Les Biphosphonates
     Les SERM (modulateurs sélectifs de l’activation des récepteurs) freine l’activité ostéoclastique.
Les Anti Résorptifs et OstéoFormateurs 
     Le ramélate de strontium stimule le remodelage osseux et diminue l’action de résorption osseuse des ostéoclastes

1 b Prise de BPS injectables

La plupart des médicaments prescrits sont : Clastoban*, Arédia*, Ostépam*, Zométa*.
La plupart des indications de prescription de BPs se font pour des pathologies osseuses de type hémopathie, myélome, hypercalcémie métastasique. Ces prescriptions se font en milieu hospitalier.
Dans l’idéal si le délai le permet (2 à 3 mois nécessaire à la cicatrisation osseuse) il importe de prévenir toute complication osseuse infectieuse chez ces patient par une suppression des prothèses traumatisantes, vérification des traitements endodontiques et parodontaux, extraction de dents de sagesse et dent infectée avec granulome ou kyste, chirurgie des défauts osseux (tori).
La pose d’implant sera de préférence écartée afin d’éviter le traitement chirurgical d’une complication future
2 Patient déjà traité par BPS
2 a  Patient sous BPs oraux

On doit tenir compte de la durée et l’ancienneté du traitement Il semblerait que les risques apparaissent dans les cas de prise au long court (plusieurs années).
La prévention d’une hygiène bucco dentaire est essentielle avec contrôle radiographique. Les caries doivent être éliminées, les soins endodontiques effectués sous digue.
En ce qui concerne les actes chirurgicaux ils seront réservés aux actes indispensables (abcès, fracture dentaire, infection parodontale) nécessitant un geste. Ceux ci seront effectués sous antibiothérapie pré et post opératoire (Pénicilline à large spectre Clamoxyl*, 2 grammes par jour).

En ce qui concerne la pose d’implant, on ne dispose pas de consensus sur une contre indication a leur utilisation, il s’agit donc avant tout d’apprécier l’avantage du traitement implantaire dans le cas présent et d’informer le patient de l’état actuel de nos connaissances.  

 
2 b Patient sous BPs injectables

La plupart des médicaments prescrits sont : Clastoban*, Arédia*, Ostépam*, Zométa*
Ce cas de figure rejoint les éléments décrits dans le chapitre précédent. Il s’agit de pathologies osseuses lourdes auxquels on associe la maladie de Paget imposant des protocoles thérapeutiques multidisciplinaires.

Les soins buccaux dentaires sont là encore indispensables en raison du risque accru lié aux BPs injectables  

Une plus grande rigueur sera portée aux actes chirurgicaux, limités aux actes essentiels avec information du patient de cette complication. Toute extraction se fera sous couverture antibiotique (Pénicilline à large spectre : Clamoxyl* 1 gr par jour matin et soir) 15 jours avant et 6 semaines après de façon identique au protocole du traitement de l’ostéite post radiothérapique. L’acte devra se faire avec un maximum d’asepsie, rinçage buccal préopératoire et post opératoire à la Bétadine buccale, anesthésie sans adrénaline, limitation du fraisage osseux effectué sous irrigation constante, conservation selon le cas des plans périostés.
  
Certains auteurs préconisent de ne pas extraire la dent mais de la réduire au ras de la gencive après traitement endodontique, en sachant que ces racines résiduelles peuvent avoir un potentiel infectieux compliquant les suites. Ce protocole a néanmoins l’avantage d’éviter un acte chirurgical qui pourra être réaliser secondairement à l’arrêt du traitement des BPs.

La pose d’implant est contre indiquée dans cette situation. La présence d’implant asymptomatique ne justifie pas leur dépose.  

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Dernière édition par Incidere le Ven 19 Déc - 08:56 (2008); édité 1 fois
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MessagePosté le: Jeu 18 Déc - 16:43 (2008)

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MessagePosté le: Jeu 18 Déc - 18:16 (2008) Répondre en citant


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MessagePosté le: Jeu 18 Déc - 21:13 (2008) Répondre en citant

You welcome, ils suffit juste que j'aurai un peu de temps pour enrechir ce coin pour dentistes!!
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MessagePosté le: Ven 19 Déc - 13:46 (2008) Répondre en citant

Incidere a écrit:
pour enrechir ce coin pour dentistes!!


pour nous également malgré que je ne suis pas de la chirurgie dentaire
mais je jette un coup d'œil un peu partout Embarassed
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MessagePosté le: Ven 19 Déc - 14:32 (2008) Répondre en citant

Oui c super cool, même moi je veux pas être un bon dentiste et un nullard en ce qui concerne les notions de base de la médecine, d'ailleur on devient pas bon dentiste alors, les dents c'est ma spécialité mais je dois connaitre aussi le cœur et ses grandes pathologies, le rein et ses dysfonctionnement, la cancérologie, la bactériologie,  ........etc
Tout ça influence ma prise en charge des patients et le pronostic des soins que je donne!
Mais aussi je suis appelé tant que dentiste à aider le dépistage de certaines pathologies générales qui ont des expressions orales!!
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MessagePosté le: Ven 19 Déc - 19:03 (2008) Répondre en citant

tout a fais juste d'ailleurs le dentiste doit absolument connaitre presque toute les maladies surtout cardiovasculaire
une relation stricte dent=============>coeur
On nous le dit depuis que nous étions tout petit : il faut se brosser les dents ! Mais cela n'a pas seulement pour effet de vous protéger des caries. Ce geste quotidien peut sauver la vie ! Un brossage régulier protégerait nos artères et limiterait les risques de maladies cardiovasculaires.

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MessagePosté le: Ven 19 Déc - 20:12 (2008) Répondre en citant

merci incidere, c'est interessant!!
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MessagePosté le: Ven 19 Déc - 21:22 (2008) Répondre en citant

Waw nina une très bonne culture dentaire!!
c moi que te remercie Hiro pour ta gentillesse!!
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MessagePosté le: Sam 20 Déc - 15:49 (2008) Répondre en citant

Incidere a écrit:
Waw nina une très bonne culture dentaire!!

Embarassed c'est juste que je ne rate plus mon suivi dentaire (je souffre avec
mes dents de sagesse a chaque fois c'est la chirurgie dentaire qui s'impose Crying or Very sad )pour garder le beau sourire Mr. Green
je tiens a remercier mon dentiste j'apprends pas mal de choses de sa part
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MessagePosté le: Sam 20 Déc - 16:24 (2008) Répondre en citant

C vrai nina, tu le remercie de ma part aussi, c l'exemple du dentiste compétant, quand on est en face de quelqu'un de compétent que se soit médecin, dentiste ou autre, on explique bien au patient sa pathologie, notre conduite thérapeutique mais aussi on lui apprend comment la prévoir ou vivre avec!!
Un bon médecin donne assez de temps à la communication avec son patient!!
Merci encore une fois nina!!
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MessagePosté le: Lun 19 Jan - 10:17 (2009) Répondre en citant

merci ,bien organisé!
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MessagePosté le: Jeu 29 Jan - 18:30 (2009) Répondre en citant

merci pour ton passage Mr. Green
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